Koroner Arter Hastalığı

Koroner arter hastalığı, kalbi besleyen damarların iç duvarında yıllar içinde biriken plaklar nedeniyle daralması ya da tıkanmasıdır. En sık belirtisi eforla gelen ve dinlenince geçen göğüs baskısıdır, ancak hastalık uzun yıllar hiçbir belirti vermeden ilerleyebilir. Tedavide amaç plakların ilerlemesini durdurmak, şikâyetleri gidermek ve kalp krizini önlemektir; bunun için yaşam tarzı değişiklikleri, ilaçlar ve gerektiğinde stent ya da bypass birlikte kullanılır.

Kardiyolojide en sık karşılaştığımız hastalık budur ve kalp krizinin arkasındaki asıl neden de çoğu zaman odur. Küresel Hastalık Yükü (GBD) çalışmasının 2021 verilerine göre dünyada yaklaşık 254 milyon kişi koroner arter hastalığıyla yaşıyor ve aynı yıl yaklaşık 9 milyon kişi bu hastalık nedeniyle hayatını kaybetti. Bu sayılarla, hastalık dünyada ölümlerin önde gelen nedeni olmayı sürdürüyor.

Muayenehanede en çok düşündüğüm şey şu: Hastalarımın önemli bir kısmı koroner arter hastalığı olduğunu ilk kez bir kalp krizi geçirdiğinde öğreniyor. Oysa hastalık o noktaya gelmeden önce yıllarca sinyal verir ya da basit testlerle fark edilebilir. Bu yazıda koroner arter hastalığını, hastalarıma muayenede anlattığım sırayla ele almaya çalıştım.

Koroner Arter Hastalığı Nedir?

Kalp, vücudun geri kalanına kan pompalarken kendi ihtiyacı olan kanı koroner arterlerden alır. Aort damarının hemen başlangıcından çıkan iki ana damar vardır: sağ koroner arter ve sol ana koroner arter. Sol ana koroner kısa bir mesafe sonra ikiye ayrılır: kalbin ön yüzünü besleyen LAD (sol ön inen arter) ve yan-arka yüzünü besleyen sirkumfleks arter. Bu damarlar ve dalları, kalp kasının her bölgesine oksijen taşır.

Koroner arter hastalığında bu damarların iç yüzeyinde yağ, kolesterol, iltihap hücreleri ve zamanla kalsiyumdan oluşan plaklar birikir. Bu sürece ateroskleroz, yani damar sertliği diyoruz. Ateroskleroz bir gecede oluşmaz; ilk izleri 20’li yaşlarda bile görülebilir ve risk faktörlerinin etkisiyle onlarca yıl içinde sessizce büyür.

Her plak aynı değildir

Hastaların çoğu, darlığın yüzdesini hastalığın ciddiyetiyle bir tutar: “%70 darlık var” cümlesi korkutur, “%40” rahatlatır. Gerçek biraz daha karmaşık. Plakların bir kısmı kalın ve sert bir kabukla kaplıdır, yavaş büyür ve zamanla eforla gelen göğüs ağrısına yol açar. Bir kısmı ise ince kabuklu, içi yağ dolu ve kırılgandır. Bu tür plaklar damarı çok daraltmasa bile aniden yırtılabilir, üzerinde pıhtı oluşur ve damar dakikalar içinde tıkanabilir. Kalp krizlerinin önemli bir kısmı, öncesinde ciddi darlık oluşturmayan bu tür plaklardan gelişir.

Bu yüzden tedavide yalnızca darlığı açmaya değil, damarlardaki bütün plakları sakinleştirmeye odaklanırız. İlaç tedavisinin ve risk faktörü kontrolünün bu kadar önemli olmasının nedeni budur.

Koroner Arter Hastalığının Türleri

Koroner arter hastalığı tek bir tablo halinde ortaya çıkmaz. Güncel Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) kılavuzları hastalığı iki ana başlıkta ele alır.

Kronik koroner sendrom

Eskiden “stabil anjina” ya da “stabil koroner arter hastalığı” denilen tablodur. Hastalık vardır ama sakin bir dönemdedir: Belirtiler genellikle eforla ortaya çıkar, dinlenince geçer ve aylar içinde belirgin değişiklik göstermez. Stent takılmış ya da kalp krizi geçirmiş ama şu anda durumu stabil olan hastalar da bu gruptadır.

Akut koroner sendrom

Plak yırtılıp damar aniden tıkandığında ya da ciddi şekilde daraldığında ortaya çıkan acil tablodur. Kalp krizi ve “kararsız anjina” denilen, kalp krizinin habercisi olan göğüs ağrısı bu gruptadır. Dinlenirken başlayan, giderek sıklaşan ya da 15–20 dakikadan uzun süren göğüs ağrısı bu tablonun işareti olabilir ve beklemeden 112 aranmalıdır.

Damarlar temiz, ama ağrı gerçek: ANOCA ve INOCA

Son yıllarda kardiyolojide düşüncemizi en çok değiştiren konulardan biri budur. Tipik göğüs ağrısı olan, testlerinde iskemi bulgusu çıkan ama anjiyografide büyük damarlarında ciddi darlık görülmeyen hastalar uzun yıllar “kalbiniz temiz” denilerek gönderildi. Bugün biliyoruz ki bu hastaların önemli bir kısmında sorun, gözle görülemeyecek kadar küçük damarlarda (mikrovasküler hastalık) ya da koroner damarların ani kasılmasında (spazm) yatıyor.

2024 ESC kılavuzunu hazırlayan kurulun açıklamasına göre koroner hastalık şüphesiyle değerlendirilen kişilerin yarısından fazlasında bu tablo bulunabiliyor. Özellikle kadınlarda sık görülen bu durumun tıbbi adı ANOCA/INOCA, yani tıkayıcı darlık olmadan anjina veya iskemi. Bu hastalar için kateter laboratuvarında yapılan özel ölçümlerle sorunun tipi belirlenebiliyor ve ilaç tedavisi buna göre düzenleniyor. Anjiyografiniz temiz çıktığı halde şikâyetleriniz sürüyorsa, bu ihtimali kardiyoloğunuzla konuşmanızı öneririm.

Koroner Arter Hastalığının Belirtileri

Kalp kası dinlenirken daralmış bir damardan gelen kanla idare edebilir. Sorun, ihtiyaç arttığında başlar: yokuş çıkarken, hızlı yürürken, soğuk havada, ağır bir yemekten sonra ya da yoğun stres altında. İhtiyaç karşılanamadığında ortaya çıkan göğüs ağrısına anjina pektoris diyoruz.

Anjinanın tipik özellikleri şunlardır:

Göğsün ortasında baskı, sıkışma, ağırlık ya da yanma hissi. Hastalar çoğu zaman bunu ağrıdan çok “bir şeyin bastırması” olarak tarif eder.
Ağrı sol kola, iki kola, boyna, çeneye veya sırta yayılabilir.
Eforla başlar, durup dinlenince ya da dil altı ilaçla birkaç dakika içinde geçer.
Genellikle her seferinde benzer eforla ortaya çıkar; hasta “şu yokuşu çıkınca başlıyor” diye tarif eder.

Her hastada tablo bu kadar net değildir. Bazı hastalarda göğüs ağrısı yerine eforla gelen nefes darlığı, olağan dışı yorgunluk ya da mide üstünde yanma hissi ön plandadır. Kadınlarda, diyabet hastalarında ve ileri yaştakilerde bu “atipik” belirtiler daha sık görülür. Bir kısım hasta ise hiçbir belirti yaşamaz ve hastalık ancak bir tarama testinde ya da kalp krizi sırasında ortaya çıkar.

Dinlenirken başlayan, giderek sıklaşan, şiddetlenen ya da 15–20 dakikadan uzun süren göğüs ağrısında beklemeyin, 112’yi arayın.

Koroner Arter Hastalığına Neden Olan Risk Faktörleri

Koroner arter hastalığı tek bir nedenle ortaya çıkmaz; birden fazla risk faktörü yıllar içinde birbirinin etkisini artırır. GBD 2021 verilerine göre dünyada koroner arter hastalığına bağlı ölümlere en çok katkıda bulunan iki faktör yüksek tansiyon ve yüksek LDL kolesteroldür.

Bilinen başlıca risk faktörleri

Yüksek LDL kolesterol: Plakların temel yapı taşıdır. Damar sertliğinde “ne kadar düşük, o kadar iyi” ilkesi bugün güçlü kanıtlarla destekleniyor.
Yüksek tansiyon: Damar duvarını sürekli zorlayarak plak oluşumunu hızlandırır.
Sigara ve tütün ürünleri: Damar iç yüzeyini bozar, pıhtılaşmayı artırır, damar kasılmasını tetikler.
Diyabet: Hastalığın daha erken, daha yaygın ve daha sessiz seyretmesine yol açar.
Fazla kilo, özellikle göbek çevresinde yağlanma ve hareketsizlik
Aile öyküsü: Birinci derece akrabalarda erken yaşta (erkeklerde 55, kadınlarda 65 yaşından önce) kalp hastalığı bulunması.
Yaş ve cinsiyet: Risk yaşla artar; erkeklerde daha erken başlar, kadınlarda menopozdan sonra hızla yükselir.

Sık gözden kaçan risk faktörleri

Muayenede özellikle sorduğum, ama hastaların çoğu zaman kalple ilişkilendirmediği durumlar da var: kronik böbrek hastalığı, romatoid artrit ve sedef hastalığı gibi kronik iltihabi hastalıklar, uyku apnesi, kadınlarda gebelik sırasında yaşanmış preeklampsi veya gebelik diyabeti ve erken menopoz. Bu durumlar koroner arter hastalığı riskini artırır ve risk değerlendirmesinde mutlaka hesaba katılmalıdır.

Lipoprotein(a): Ailenizden gelen gizli risk

Lipoprotein(a),kısaca Lp(a),kolesterol taşıyan bir parçacıktır ve kandaki düzeyi büyük ölçüde genetik olarak belirlenir. Diyet ve egzersizle pek değişmez. Dünya nüfusunun yaklaşık %20’sinde yüksek olduğu tahmin ediliyor ve yüksek olması koroner arter hastalığı riskini kolesterolden bağımsız olarak artırıyor. Avrupa Kardiyoloji Derneği ve Avrupa Ateroskleroz Derneği, her yetişkinde hayatında en az bir kez Lp(a) ölçülmesini öneriyor. Ailenizde erken yaşta kalp krizi geçiren biri varsa ve kolesterolünüz normal görünüyorsa, bu testi yaptırmanızı özellikle öneririm.

Koroner Arter Hastalığı Nasıl Teşhis Edilir?

Tanı her zaman ayrıntılı bir görüşmeyle başlar. Şikâyetin ne zaman, nasıl ortaya çıktığı, risk faktörleri ve aile öyküsü, hangi testin gerektiğini büyük ölçüde belirler. Ardından EKG, kan tahlilleri (kolesterol, şeker, böbrek fonksiyonları) ve çoğu hastada ekokardiyografi yapılır.

Sonraki adım, hastalığın olasılığına ve hastanın özelliklerine göre seçilir. 2024 ESC kılavuzu, tıkayıcı darlığı dışlamak ve henüz darlık oluşturmamış plakları saptamak için koroner BT anjiyografiyi tercih edilen yöntem olarak öne çıkarıyor. Testlerin ne işe yaradığını aşağıdaki tabloda özetledim:

Test	Ne gösterir?	Kimler için uygun?
Koroner BT anjiyografi	Damarların yapısını, plakları ve darlıkları damar içine girmeden gösterir	Hastalık olasılığı düşük-orta olan, darlığı dışlamak istediğimiz hastalar
Efor testi (koşu bandı)	Eforla EKG’de iskemi bulgusu ve efor kapasitesi	Egzersiz yapabilen, EKG’si değerlendirmeye uygun hastalar
Stres ekokardiyografi, miyokard sintigrafisi, stres MR	Kalp kasının hangi bölgesinin, ne kadar kansız kaldığı	Darlığın kalbe etkisini ölçmek gereken, olasılığı orta-yüksek hastalar
Kalsiyum skoru (kontrastsız BT)	Koroner damarlardaki kireçlenmenin miktarı	Belirtisi olmayan, risk düzeyi net olmayan kişilerde risk sınıflaması
Koroner anjiyografi	Damarların içini en net şekilde gösterir; gerekirse aynı seansta tedavi imkânı sunar	Olasılığı yüksek, ağır şikâyeti olan ya da tedavi planlanan hastalar

Kesin tanı ve tedavi kararı için altın standart hâlâ koroner anjiyografidir. Ancak her hastanın doğrudan anjiyografiye gitmesi gerekmez. Doğru hastaya doğru testi doğru sırayla yapmak, hem gereksiz işlemlerden kaçınmamızı hem de gerçekten tedavi gereken hastayı gözden kaçırmamamızı sağlar.

Koroner Arter Hastalığının Tedavisi

Koroner arter hastalığının tedavisini üç ayaklı bir sandalyeye benzetirim: yaşam tarzı, ilaçlar ve gerektiğinde damarın açılması. Ayaklardan biri eksik olursa sandalye ayakta durmaz. En sık gördüğüm hata, stent takıldıktan sonra hastalığın bittiğini düşünüp diğer iki ayağı ihmal etmektir.

Yaşam tarzı değişiklikleri

Sigarayı tamamen bırakmak, düzenli egzersiz, Akdeniz tipi beslenme, ideal kiloya yaklaşmak, tansiyon ve şekeri kontrol altında tutmak tedavinin temelidir. Bunlar “ek öneri” değil, ilaçlar kadar etkili tedavi araçlarıdır. Ayrıca koroner arter hastalarına her yıl grip aşısı yaptırmalarını öneriyorum.

İlaç tedavisi

İlaçların iki amacı vardır: kalp krizini ve ölümü önlemek, şikâyetleri azaltmak.

Kolesterol düşürücüler: Statinler tedavinin temel taşıdır. Koroner arter hastalığı tanısı konmuş kişiler kılavuzlarda “çok yüksek riskli” kabul edilir ve hedef, LDL kolesterolü başlangıca göre en az yarı yarıya azaltmak ve 55 mg/dL’nin altına indirmektir. Statinle bu hedefe ulaşılamazsa ezetimib ve gerektiğinde PCSK9 inhibitörleri gibi ilaçlar eklenir.
Kan sulandırıcılar: Çoğu hastada düşük doz aspirin kullanılır. Stent sonrasında belirli bir süre ikinci bir kan sulandırıcı eklenir.
Anjina ilaçları: Beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri ve nitratlar kalbin oksijen ihtiyacını azaltarak ya da damarları genişleterek göğüs ağrısını önler.
Kalbi koruyan diğer ilaçlar: Tansiyon, diyabet ya da kalp yetersizliği gibi eşlik eden durumlara göre ACE inhibitörleri, ARB’ler ve kalbi koruduğu gösterilmiş yeni nesil diyabet ilaçları tedaviye eklenebilir. Bazı hastalarda damar içindeki iltihabı azaltmak amacıyla düşük doz kolşisin de kılavuzlarda yer alıyor.

Stent ve bypass: Damarın açılması

Belirgin şikâyeti ilaçla kontrol altına alınamayan, büyük bir kalp kası alanını tehdit eden darlığı olan ya da kalp krizi geçiren hastalarda damarın açılması gerekir. Bu, çoğu zaman balon anjiyoplasti ve stent ile, bazı hastalarda ise koroner bypass ameliyatıyla yapılır. Hangi yöntemin seçileceği; darlıkların sayısına, yerine, diyabet varlığına ve kalbin pompa gücüne göre, gerektiğinde kalp damar cerrahıyla birlikte verilen bir karardır.

Stabil hastalarda her darlığın stent gerektirmediğini de bilmek gerekir. Sınırda görünen darlıklarda damar içi basınç ölçümüyle darlığın kan akımına gerçek etkisini değerlendiririz. Bu konuyu koroner anjiyografi ile stent arasındaki fark yazımda ayrıntılı olarak anlattım.

Karmaşık darlıklar

Girişimsel kardiyolojideki gelişmeler, eskiden yalnızca ameliyatla tedavi edilebilen birçok darlığın bugün kateterle tedavi edilebilmesini sağladı. Yoğun kireçlenmiş, sertleşmiş darlıklarda kalsifik lezyonlara yönelik rotablatör gibi özel yöntemler kullanıyoruz. Aylardır, hatta yıllardır tamamen tıkalı olan damarlar ise kronik total oklüzyon (CTO) teknikleriyle açılabiliyor. Sol ana koroner ve damar çatallanma bölgesindeki darlıklar da deneyimli ellerde uygun hastalarda stentle tedavi edilebiliyor. Bu işlemler ileri deneyim ve donanım gerektirir; karar her hastada risk ve fayda birlikte değerlendirilerek verilir.

Koroner Arter Hastalığıyla Yaşamak

Koroner arter hastalığı kronik bir hastalıktır; tansiyon ya da diyabet gibi ömür boyu takip ister. İyi haber şu: Doğru tedavi edilen ve risk faktörlerini kontrol altında tutan hastaların büyük çoğunluğu uzun yıllar aktif, kaliteli bir hayat sürdürüyor.

Hastalarıma önerdiğim temel kurallar:

İlaçlarınızı, kendinizi iyi hissetseniz bile doktorunuza danışmadan bırakmayın.
LDL kolesterol, tansiyon ve şeker hedeflerinizi bilin ve düzenli ölçtürün.
Doktorunuzun onayıyla haftada en az 150 dakika orta tempolu egzersiz yapın.
Sigaraya, ara sıra da olsa, geri dönmeyin.
Kontrol randevularınızı aksatmayın.
Göğüs ağrınızın karakteri değişirse, sıklaşırsa ya da dinlenirken de gelmeye başlarsa beklemeden başvurun.

Stent takıldıysa ilk haftalarda nelere dikkat etmeniz gerektiğini anjiyo ve stent sonrası iyileşme süreci sayfasında bulabilirsiniz.

Koroner Arter Hastalığı Hakkında Sık Sorulan Sorular

Koroner arter hastalığı tamamen geçer mi?

Damar sertliği tamamen ortadan kalkmaz, ancak ilerlemesi durdurulabilir. Yoğun kolesterol düşürücü tedavi ve risk faktörlerinin iyi kontrolüyle plaklar daha sakin ve dayanıklı hale gelir, bazı hastalarda plak hacminde bir miktar gerileme de görülebilir. Bu yüzden tedavi ömür boyu sürer.

Koroner arter hastalığı kalıtsal mıdır?

Doğrudan kalıtsal bir hastalık değildir, ancak genetik yatkınlık önemli rol oynar. Ailesel yüksek kolesterol ve yüksek Lp(a) gibi genetik durumlar riski belirgin şekilde artırır. Birinci derece akrabalarınızda erken yaşta kalp hastalığı varsa, kontrollere daha erken başlamanız gerekir.

Kalsiyum skoru nedir, kimlere yapılır?

Kalsiyum skoru, ilaçlı boya verilmeden yapılan kısa bir tomografiyle koroner damarlardaki kireçlenmenin ölçülmesidir. Şikâyeti olmayan ama risk düzeyi net olmayan kişilerde, örneğin kolesterol ilacı başlanıp başlanmamasına karar verirken yardımcı olur. Skorun sıfır olması kısa-orta vadede riskin düşük olduğunu gösterirken, yüksek skor daha sıkı tedavi gerektiğine işaret eder.

Stent takıldıysa hastalık bitti mi?

Hayır. Stent yalnızca takıldığı bölgedeki darlığı açar. Damar sertliği hastalığı diğer damarlarda ve aynı damarın başka bölgelerinde devam eder. Stent sonrası ilaç tedavisi ve yaşam tarzı değişiklikleri, yeni darlıkların ve kalp krizinin önlenmesi için en az stent kadar önemlidir.

Anjiyografim temiz çıktı ama göğüs ağrım sürüyor, neden?

Göğüs ağrısının kalp dışı nedenleri olabileceği gibi, büyük damarlar temiz olduğu halde küçük damarlarda işlev bozukluğu ya da koroner spazm da olabilir. Bu tablo özellikle kadınlarda sıktır ve özel testlerle tanı konabilir. Şikâyetleriniz sürüyorsa bu ihtimali kardiyoloğunuzla değerlendirmeniz gerekir.

Koroner arter hastaları egzersiz yapabilir mi?

Evet, hatta yapmalıdır. Düzenli egzersiz kalp sağlığını iyileştirir ve şikâyetleri azaltır. Ancak egzersizin türü ve yoğunluğu, hastalığın durumu değerlendirildikten sonra belirlenmelidir. Gerekirse bir efor testiyle güvenli egzersiz düzeyinizi ölçebiliriz.

Ne zaman kardiyoloji kontrolüne gitmeliyim?

Eforla gelen göğüs baskısı, nefes darlığı ya da yorgunluk yaşıyorsanız beklemeden başvurun. Hiç şikâyetiniz olmasa bile 40 yaşından sonra, ailenizde erken yaşta kalp hastalığı varsa ya da diyabet, yüksek tansiyon, yüksek kolesterol gibi risk faktörleriniz bulunuyorsa bir kardiyoloji değerlendirmesi yaptırmanızı öneririm.

Son Söz

Koroner arter hastalığı sessiz başlar, ama kaderiniz değildir. Bugün elimizde hastalığı erken tanıyabilecek testler, plakları sakinleştiren güçlü ilaçlar ve en karmaşık darlıkları bile tedavi edebilen girişimsel yöntemler var. Bunların hepsinin işe yaraması ise tek bir şeye bağlı: hastalığı zamanında fark etmek ve tedaviyi ömür boyu sürdürmek. Kalbinizle ilgili bir sorunuz olduğunda iletişim sayfasından bize ulaşabilirsiniz.