EVAR Tedavisi
EVAR Tedavisi: Abdominal Aort Anevrizmasının Kapalı Yöntemle Tedavisi
EVAR (Endovascular Aneurysm Repair) karın bölgesindeki aort anevrizmalarının açık ameliyat yerine damar içerisinden, kateter ve stent-greft kullanılarak tedavi edilmesini sağlayan modern bir endovasküler yöntemdir. EVAR tedavisinde amaç, anevrizma kesesinin içerisine kan girişini engelleyerek damar duvarındaki basıncı azaltmak ve anevrizmanın büyümesi veya yırtılması riskini önlemektir.
Uygun anatomik özelliklere sahip hastalarda EVAR, açık cerrahiye daha az invaziv bir alternatif olarak değerlendirilebilir. Ancak hangi tedavi yönteminin uygulanacağı; anevrizmanın boyutu ve şekli, aortun anatomik yapısı, böbrek ve diğer damarların durumu, hastanın yaşı, genel sağlık durumu ve cerrahi riski birlikte değerlendirilerek belirlenir.
Abdominal Aort Anevrizması Nedir?
Abdominal aort anevrizması kalpten çıkan ve vücudun tamamına kan taşıyan ana atardamar olan aortanın karın içerisindeki bölümünün normalden fazla genişleyerek balonlaşmasıdır.
Aort duvarındaki yapısal zayıflama; yaş, genetik yatkınlık, sigara kullanımı, hipertansiyon ve damar sertliği gibi çeşitli faktörlerle ilişkili olabilir. Anevrizma geliştikten sonra zaman içerisinde büyüyebilir ve damar duvarındaki gerilim arttıkça yırtılma riski de yükselebilir.
Aort anevrizmasının önemli özelliklerinden biri, uzun süre herhangi bir belirti oluşturmadan ilerleyebilmesidir. Bu nedenle özellikle risk grubundaki kişilerde uygun tarama ve takip önem taşır. SVS, uygun kişilerde abdominal aort anevrizmasının değerlendirilmesinde ultrasonografiyi önemli bir tarama ve takip yöntemi olarak önermektedir.
Abdominal Aort Anevrizması Belirti Verir mi?
Abdominal aort anevrizması uzun yıllar boyunca herhangi bir belirti vermeden büyüyebilir. Bu nedenle birçok hasta anevrizmayı başka bir nedenle yapılan ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi veya farklı bir görüntüleme sırasında öğrenebilir.
Belirti ortaya çıktığında ise şu şikâyetler görülebilir:
- Karın bölgesinde ağrı veya rahatsızlık hissi
- Bel veya sırt bölgesine yayılan ağrı
- Karında nabız atması veya kalp atımı hissi
- Nadiren karında hissedilen kitle veya şişlik
Anevrizmanın yırtılması, yani rüptür, acil müdahale gerektiren ve hayatı tehdit eden ciddi bir durumdur. Ani başlayan şiddetli karın veya sırt ağrısı, tansiyon düşüklüğü, bayılma ve dolaşım bozukluğu gibi bulgular rüptür açısından acil değerlendirme gerektirir.
Abdominal Aort Anevrizması Nasıl Teşhis Edilir?
Abdominal aort anevrizmasının tanısında en sık kullanılan görüntüleme yöntemlerinden biri ultrasonografidir. Ultrasonografi, özellikle anevrizmanın taranması ve takip edilmesinde pratik ve non-invaziv bir yöntemdir.
Tedavi planlaması gereken hastalarda ise bilgisayarlı tomografi anjiyografi (BT anjiyografi) çok daha ayrıntılı bilgiler sağlayabilir. Tomografi ile anevrizmanın çapı, uzunluğu, aort duvarının özellikleri, böbrek damarlarıyla ilişkisi, iliak damarların yapısı ve EVAR için gerekli olan damar bölgelerinin anatomisi ayrıntılı şekilde değerlendirilir.
Bu değerlendirme özellikle stent-greftin güvenli şekilde yerleştirilebilmesi açısından önemlidir.
Abdominal Aort Anevrizması Ne Zaman Tedavi Edilir?
Her abdominal aort anevrizmasının tanı konulduğu anda tedavi edilmesi gerekmez. Küçük ve belirti oluşturmayan anevrizmalar, hastanın özelliklerine göre düzenli görüntüleme yöntemleriyle takip edilebilir.
Tedavi kararı verilirken yalnızca anevrizmanın çapı değil; büyüme hızı, şekli, hastanın şikâyetleri ve genel sağlık durumu da dikkate alınır. Özellikle semptomatik anevrizmalar veya belirli boyut ve risk özelliklerine ulaşmış anevrizmalar için onarım gündeme gelebilir. SVS kaynaklarında onarım kararını etkileyebilecek özellikler arasında semptomlar ve belirli çap eşikleri de yer almaktadır.
Anevrizmanın tedavi edilmesi gerektiğinde temel seçenekler açık cerrahi onarım ve EVAR yöntemidir.
EVAR Nedir?
EVAR (Endovascular Aneurysm Repair) Türkçe olarak endovasküler anevrizma onarımı anlamına gelir. Halk arasında “kapalı aort ameliyatı” veya “kapalı aort anevrizması tedavisi” şeklinde de ifade edilebilir.
EVAR sırasında karın bölgesinde geniş bir cerrahi kesi yapılması yerine, genellikle kasık bölgesindeki femoral arterler üzerinden damar içerisine girilir. Kateterler ve kılavuz teller yardımıyla aortadaki anevrizma bölgesine ulaşılır.
Daha sonra hastanın damar anatomisine uygun ölçülerde seçilmiş stent-greft anevrizmanın bulunduğu bölgeye yerleştirilir.
Stent-greft, metal destek yapısı bulunan ve kanın içerisinden geçmesini sağlayan özel bir greft materyali ile kaplı endovasküler protezdir. Yerleştirildiğinde kanın anevrizma kesesine doğrudan basınç uygulamasını azaltarak kan akımını yeni oluşturulan kanal içerisinden yönlendirmeyi amaçlar.
Böylece anevrizma kesesi dolaşımın ana akımından ayrılmış olur.
EVAR İşlemi Nasıl Yapılır?
EVAR işleminin temel aşamaları şu şekilde özetlenebilir:
- Damar anatomisinin değerlendirilmesi: İşlem öncesinde BT anjiyografi ile aort ve iliak damarların anatomisi ayrıntılı olarak incelenir.
- Femoral arterlere ulaşılması: Kasık bölgesindeki femoral arterlere cerrahi veya uygun hastalarda perkütan yöntemle ulaşılır.
- Kılavuz tellerin ilerletilmesi: Kateter ve kılavuz teller damar içerisinden aort anevrizmasının bulunduğu bölgeye ilerletilir.
- Stent-greftin yerleştirilmesi: Hastaya uygun ölçülerde seçilen stent-greft, anevrizmanın bulunduğu bölgeye konumlandırılır.
- Greftin açılması: Stent-greft açılarak aort duvarına ve uygun damar bölgelerine tutunması sağlanır.
- Kan akımının yeniden yönlendirilmesi: Kan, anevrizma kesesi yerine stent-greftin içerisinden akmaya başlar.
- Kontrol görüntülemesi: İşlem sonunda stent-greftin konumu, damar açıklığı ve olası kaçaklar kontrol edilir.
Abdominal aort anevrizmalarında kullanılan stent-greftler çoğunlukla aortadan başlayıp iki iliak artere uzanan, ters “Y” şeklinde dallanan bir yapıya sahiptir. Bununla birlikte kullanılan cihaz ve işlem tekniği hastanın anatomisine göre değişebilir.
EVAR Kimlere Uygulanabilir?
EVAR, her abdominal aort anevrizması hastasına otomatik olarak uygulanabilen bir tedavi değildir.
EVAR için uygunluk değerlendirilirken özellikle anevrizmanın anatomisi önem taşır. Stent-greftin aort içerisinde güvenli şekilde tutunabilmesi için uygun bir proksimal ve distal sızdırmazlık bölgesinin (seal zone) bulunması gerekir.
Aortun böbrek damarlarıyla ilişkisi, anevrizmanın uzunluğu ve şekli, iliak damarların çapı ve kıvrımlılığı, damarların giriş için uygunluğu gibi birçok anatomik özellik değerlendirilir.
Bu nedenle EVAR kararı yalnızca “anevrizma var” şeklinde verilmez. BT anjiyografi ile yapılan ayrıntılı anatomik değerlendirme, hangi tedavi yönteminin daha uygun olduğunun belirlenmesinde kritik öneme sahiptir. ESVS'nin 2024 kılavuzu da standart EVAR sonrası takip yaklaşımını ve anatomik özelliklere göre risk değerlendirmesini ayrıntılı biçimde ele almaktadır.
Kapalı Aort Ameliyatı EVAR'ın Avantajları Nelerdir?
Uygun hastalarda EVAR'ın önemli özelliklerinden biri, açık cerrahiye kıyasla daha az invaziv bir girişim olmasıdır.
Açık cerrahide karın bölgesine daha geniş bir cerrahi kesi yapılırken EVAR'da damar içerisinden ilerlenerek anevrizmaya ulaşılır. Bu nedenle uygun hastalarda:
- Daha küçük giriş yerleri kullanılabilir.
- Karın bölgesinde geniş bir kesi yapılması gerekmez.
- Hastanede kalış süresi daha kısa olabilir.
- Günlük yaşama dönüş daha hızlı olabilir.
- Özellikle açık cerrahi riski yüksek bazı hastalarda daha uygun bir seçenek olabilir.
Bununla birlikte EVAR'ın daha az invaziv olması, risksiz olduğu anlamına gelmez. Tedavi seçimi hastanın anatomisi ve genel sağlık durumu dikkate alınarak kişiselleştirilmelidir.
EVAR Sonrası İyileşme ve Hastanede Kalış
EVAR sonrası hastanın damar giriş bölgeleri ve genel durumu yakından takip edilir. Hastanede kalış süresi; hastanın yaşı, eşlik eden hastalıkları, işlemin kapsamı ve işlem sonrasındaki klinik duruma göre değişebilir.
Uygun hastalarda açık cerrahiye kıyasla daha kısa bir hastane yatışı ve daha hızlı toparlanma mümkün olabilir. Ancak hastanın taburcu edilme zamanı kişiden kişiye değiştiği için herkes için sabit bir süre vermek doğru değildir.
İşlem sonrasında özellikle kasık bölgesindeki giriş yerleri, böbrek fonksiyonları, damar dolaşımı ve genel klinik durum takip edilir.
EVAR Sonrası Kontroller Neden Önemlidir?
EVAR tedavisinin önemli özelliklerinden biri, işlemin tamamlanmasıyla takip sürecinin sona ermemesidir.
Stent-greftin konumu, anevrizma kesesinin boyutu ve endoleak (stent-greft çevresinden anevrizma kesesine kan sızması) gelişip gelişmediği belirli aralıklarla görüntüleme yöntemleriyle kontrol edilir.
Güncel ESVS önerilerinde standart EVAR sonrasında erken dönem görüntüleme ve sonraki kontrollerin hastanın risk özelliklerine göre planlanması önerilmektedir. İlk değerlendirmede sorun saptanmaması halinde takip, BT anjiyografi veya uygun hastalarda Doppler ultrasonografi gibi yöntemlerle sürdürülebilir.
SVS de EVAR sonrasında uzun dönem görüntüleme takibinin önemini vurgulamakta; ilk dönem kontrollerin ardından uygun hastalarda yıllık görüntüleme ile takip yapılmasını önermektedir.
Bu nedenle “EVAR yapıldı ve tedavi tamamlandı” şeklinde düşünülmemelidir. Stent-greftin uzun dönem performansının ve anevrizma kesesinin durumunun düzenli olarak takip edilmesi tedavinin önemli bir parçasıdır.
EVAR'ın Riskleri Nelerdir?
EVAR, deneyimli merkezlerde uygulanan etkili bir endovasküler tedavi yöntemi olmakla birlikte her girişimsel işlem gibi bazı riskler taşır.
Olası komplikasyonlar arasında:
- Kasık bölgesinde kanama veya hematom
- Damar hasarı
- Stent-greftin tıkanması
- Stent-greftin yer değiştirmesi
- Endoleak gelişmesi
- Böbrek fonksiyonlarında bozulma
- Enfeksiyon
- İliak veya diğer önemli damarlarla ilgili komplikasyonlar
- Nadiren yeniden girişim veya açık cerrahi gereksinimi
bulunabilir.
Bu risklerin görülme ihtimali hastanın damar anatomisine, genel sağlık durumuna, kullanılan cihazın özelliklerine ve işlemin karmaşıklığına göre değişir.
EVAR mı, Açık Cerrahi mi?
Abdominal aort anevrizmasının tedavisinde EVAR ve açık cerrahi birbirinin tamamen alternatifi olarak her hastaya aynı şekilde uygulanmaz. İki yöntemin de avantajları ve sınırlılıkları bulunmaktadır.
EVAR'ın uygulanabilmesi için stent-greftin güvenli şekilde yerleşebileceği uygun damar anatomisinin bulunması gerekir. Bazı hastalarda ise anevrizmanın yapısı EVAR için uygun olmayabilir ve açık cerrahi daha uygun bir seçenek haline gelebilir.
Öte yandan ileri yaş, ciddi kalp veya akciğer hastalıkları ve yüksek cerrahi risk gibi faktörler tedavi seçimini etkileyebilir.
Bu nedenle karar verilirken BT anjiyografi bulguları, anevrizmanın anatomisi, hastanın genel sağlık durumu, yaşam beklentisi ve işlem riskleri birlikte değerlendirilmelidir. SVS de EVAR veya açık onarım öncesinde hastanın genel cerrahi ve kardiyopulmoner riskinin değerlendirilmesini vurgulamaktadır.
EVAR Sonrası Günlük Yaşama Dönüş
EVAR'ın daha az invaziv olması nedeniyle uygun hastalarda toparlanma süreci açık cerrahiye göre daha kısa olabilir. Bununla birlikte günlük aktivitelere dönüş zamanı hastanın genel sağlık durumuna ve işlemin özelliklerine göre değişir.
Doktorun önerdiği kontrollerin aksatılmaması, reçete edilen ilaçların düzenli kullanılması ve özellikle damar sağlığı açısından sigaranın bırakılması önemlidir. Sigara kullanımı abdominal aort anevrizmasının büyümesi ve rüptür riski açısından önemli bir risk faktörüdür.
EVAR (Endovasküler Anevrizma Onarımı) Sonuç
EVAR (Endovasküler Anevrizma Onarımı), uygun anatomik özelliklere sahip abdominal aort anevrizması hastalarında, açık cerrahiye alternatif olarak uygulanabilen modern bir damar içi tedavi yöntemidir. Kasık damarlarından ilerletilen kateterler aracılığıyla stent-greft anevrizma bölgesine yerleştirilir ve kan akımının anevrizma kesesi yerine greft içerisinden devam etmesi sağlanır.
Ancak EVAR kararı yalnızca anevrizmanın çapına göre verilmez. Anevrizmanın anatomisi, büyüme özellikleri, hastanın şikâyetleri, genel sağlık durumu ve cerrahi riski birlikte değerlendirilmelidir. Ayrıca EVAR sonrasında düzenli görüntüleme kontrollerinin yapılması, stent-greftin durumu ve olası endoleak gibi komplikasyonların erken saptanması açısından önemlidir.
